О получении медицинской помощи по полису ОМС

вс, 10/13/2019 - 20:55 -- editor

Перечень заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь оказываются бесплатно, определен территориальной программой ОМС в регионах.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый гражданин Российской Федерации имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Важно знать, что перечень заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь оказываются бесплатно, определен территориальной программой ОМС Вашего региона, в ее рамках так же определяется, в каких именно медицинских организациях эта помощь оказывается гражданам на бесплатной основе.

Но пациенты не всегда знают даже о существовании такого перечня, поэтому случается, что врачи заставляют пациентов оплачивать услуги, которые они могли бы получить бесплатно. Также незаконное взимание денежных средств может проявляться в виде забора ненужных анализов или прохождения лишнего обследования, особенно при подготовке к плановой операции.

Если Вы чувствуете, что Вам оказано неправильное или неэффективное лечение, или у Вас есть подозрение, что участковый врач намеренно заставляет Вас пройти платное обследование, то замалчивать этот факт не следует.

Обязательно задайте врачу вопрос: «Моя страховая медицинская организация подтвердит мне обязательность данного платного обследования?». Для решения подобных вопросов существуют Страховые представители, осуществляющие деятельность, в том числе по решению конфликтных ситуаций между пациентом и медицинской организацией.

Топ-10 случаев, оплату которых требуют неправомерно

10 медицинских случаев, оплату которых могут неправомерно потребовать в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС:

- исследование крови на гормоны щитовидной железы;

- анестезия (например, в стоматологии);

- удаление зуба;

- предложение дополнительного (второго или третьего) вида физиолечения, например, электрофорез – бесплатно, а УВЧ или УФО – платно;

- предложение оплаты курса массажа или занятий лечебной физкультурой, назначенных лечащим врачом по медицинским показаниям (особенно для детей);

- предложение проведения МРТ/КТ по направлению лечащего врача в более ранние сроки за деньги, чем через 1-2 месяца бесплатного по полису ОМС;

- приобретение лекарственных средств, назначенных лечащим врачом, в период пребывания в стационаре;

- приобретение расходных материалов для оперативного лечения травм, заболеваний костно-мышечного аппарата. Например, металлических пластин с комплектующими или эндопротеза;

- приобретение интраокулярных линз (искусственного хрусталика) при оперативном лечении по поводу катаракты глаза;

- первичный прием дерматолога.

Куда нужно обращаться, если право на получение бесплатной медпомощи ущемлено?

С вопросами о бесплатном оказании медпомощи, а также в случаях конфликта, нарушения прав на получение медицинской помощи, взимания платы за оказанные медуслуги следует обращаться:

- в администрацию медицинской организации - к заведующему отделением, руководителю медицинского учреждения;

- в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

- в территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- в общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

- в профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

- в федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Страховой представитель как помощник реализации права на бесплатную медпомощь

Основная роль в защите прав граждан и законных интересов в системе ОМС принадлежит страховой медицинской организации.

Страховой представитель:

- предоставляет гражданину справочно-консультативную информацию, в том числе о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

- информирует о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по результатам ее прохождения;

- консультирует по вопросам оказания медицинской помощи;

- сообщает об условиях оказания медицинской помощи;

- формирует справки об оказанной медицинской помощи, которые позволяют установить достоверность объемов оказанной медицинской помощи, оплаченных страховой компанией, и выявить  неправомерные действия медицинских работников по взиманию платы с застрахованного лица за оказанные в рамках программы ОМС услуги, которые должны предоставляться на бесплатной основе;

- помогает подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медицинскую помощь;

- контролирует прохождение диспансеризации;

- организует рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи.

Кроме того, можно обращаться в офис страховой медицинской организации к страховому представителю при:

- отказе в записи на прием к врачу - специалисту при наличии направления лечащего врача;

- нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;

- отказе в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания - всего того, что предусмотрено Программой;

- ситуации, когда предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил лечащий врач. Если пациент  заплатил за медицинские услуги, необходимо обязательно сохранить кассовый чек, товарные чеки и обратиться в страховую медицинскую организацию, где помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности - организовать их возмещение;

- иных случаях, когда считаете, что Ваши права нарушены.

При необходимости каждый  может получить консультацию у страховых представителей и  направить обращение (жалобу) через следующие каналы связи: региональный или федеральный Контакт-центр (на Вашем медицинском полисе есть номер телефона контакт-центра, по которому страховая компания круглосуточно готова разрешать ваши проблемы, номер телефона указан на обороте Вашего полиса ОМС); сайт страховой медицинской организации; электронную почту; обращение на бумажном носителе, направленное по почте  в адрес страховой медицинской организации; личный прием граждан по графику.

Самый быстрый способ связи со страховой компанией – обращение по телефону в контакт-центр. Обязательно запишите номер телефона контакт-центра СМО в Вашем мобильном телефоне или в домашней телефонной книжке! Это «экстренный номер Вашей службы спасения» в сфере обязательного медицинского страхования!

Зачем  обращаться в  страховую компанию?

Когда у Вас возникают проблемы со здоровьем и Вы  не получаете от медиков достаточной помощи – не надо ждать в растерянности советов от близких, надо выбрать единственно верный путь  - обратиться в свою страховую компанию.  Своевременное обращение в страховую компанию может спасти Вас не только от неправомерных финансовых  расходов при получении медицинской помощи, но и может спасти вашу жизнь!

Обращаться в страховую компанию можно и нужно не только в момент или после  возникновения осложнений при получении медицинской помощи — лучше предупредить эти проблемы и  заранее получить профессиональную консультацию страхового представителя!

Только тесное взаимодействие застрахованных лиц и страховых представителей страховой  медицинской организации позволит своевременно и в полной мере отстаивать интересы застрахованных  лиц!

 Людмила Перелыгина  начальник отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Рязанской области. 

Фото alex-antipov.ru